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金鼎娱乐平台总代理|糖尿病诊疗过程中的“3个没想到”!

时间:2020-01-02 14:10:13    热度:1790

金鼎娱乐平台总代理|糖尿病诊疗过程中的“3个没想到”!

金鼎娱乐平台总代理, 在医学临床实践中,有一句非常有名的医训就是“不怕不知道,就怕想不到”。笔者在此将经历过的3例糖尿病并发症诊治过程中,因为患者的“没想到”导致严重后果的病例,介绍出来与同道和患者朋友共享。

没想到三叉神经痛是维生素缺乏引起的。

王先生,8 7岁,患糖尿病1 6年,合并高血压、冠心病,用胰岛素治疗。空腹血糖经常在7.0mmol/l以上,糖化血红蛋白7%左右。 5年前患三又神经痛用过止痛药、针灸、封闭等多种治疗无效,曾要求手术治疗,只因年龄过大和有多种糖尿病并发症,医生不同意手术。在多年疼痛的折磨下,患者一狠心到北京解放军总医院挂了一个“三叉神经痛”专家号。专家询问了他的发病情况和治疗经过,就开出了处方:维生素b1一次3片,1天3次,见效后减量为1次2片,1天3次。因为排队的人太多,想多问几句话也不能,就这样“扫兴”地回家了。他不相信维生素b1能治三叉神经痛,权当试试看吧!没想到吃了半个月后,疼痛明显减轻了,一个月后竟然神奇地完全不痛了,5年过去了也再未复发。他今年92岁了,高兴地到处介绍这个经验。

解读:2 0 0 2年的全国营养调查结果显示,我国居民维生素的摄入量不但没随着食物供应的充足而提高,反而有所下降。维生素b1的下降幅度尤其明显,从每天2.5毫克降到了1.0毫克。王先生患糖尿病1 6年,饮食控制严格,维生素b1摄入不足而导致了三叉神经痛。他先后到过4家医院,经6位医生治疗过,都认为是糖尿病所致,没有一个人想到是维生素缺乏引起的。只要能够想到维生素缺乏可能引起三叉神经痛,并给予试验性治疗,问题就可能解决。但就像咱们前面说的,“不怕不知道,就怕想不到”。所以对医生来说,考虑问题要全面,越是复杂难治的病例,越是要从不知道的少见原因中找答案,这样的专家才高明。对患者来说,如果医生给你一种听起来匪夷所思的处理办法,也不要因为觉得奇怪而完全拒绝,尝试一下,没准儿会有意外的收获。

没想到踝部溃疡是静脉曲张引起的

周女士4 5岁,较胖,体质指数2 8,患糖尿病3年,服用二甲双胍加吡格列酮,血糖和糖化血红蛋白控制得都很好。两个月前在做机械操锻炼身体的时候,不慎左脚踝处碰破了皮,久治不愈,形成了溃疡。经过口服抗生素,局部涂擦药膏,口服维生素、神经营养药甲钴胺、微波电疗等治疗半年多,溃疡仍然不愈。后来到外科进行了清创手术,溃疡愈合了,哪知半月后病灶处又破溃了。最后请皮肤科专家会诊,专家看了一下溃疡,又让病人卷起裤脚,观看了小腿的静脉,立即做出诊断:溃疡不是糖尿病引起的,而是静脉曲张所为。做了静脉高位结扎加抽剥术后,1 0天溃疡愈合,3年过去了未再复发。

解读:糖尿病足踝溃疡约占糖尿病人数的2%左右,病程越长,发病越多。慢性踝部溃疡在内科常见的原因是糖尿病,在外科是静脉曲张。周女士的病史才3年,血糖又控制得很好,显然溃疡与糖尿病关系不大。但由于足部溃疡是糖尿病常见的并发症,所以半年来3家医院的6位医生给她看过后,均误认为是糖尿病引起的,假若有一位医生想到可能是下肢静脉曲张所致,撩起病人裤角看一眼,就全明白了。而患者自己也没有想到踝部溃疡可能与下肢的静脉曲张有关系,就医时没有将此情况全面反映给医生。

没想到“大量腹水”是尿潴留引起的

张先生,4 4岁,患糖尿病6年,用胰岛素治疗,空腹血糖12.0mmol/l o近来逐渐出现尿少,腹胀,双下肢及阴囊水肿,尿素氮16mmol/l,肌酐210umol/l,尿微量白蛋白5 0微克/升,医院诊断为尿毒症。但用利尿药后无效,腹部膨胀逐渐加重,阴囊肿大得如同婴儿头颅大小,阴茎龟缩在肿大的阴囊内。b超诊断为重度腹水,医生准备行腹腔穿刺放水以减轻痛苦,但患者不同意。随后请院外会诊,糖尿病专家认为病人全身情况尚好,病史较短,肌酐、尿素氮轻度增高,无恶心、呕吐、贫血等肾功衰竭症状,而浮肿仅在下肢,腹水又发展得如此之快,考虑到病人有6年的糖尿病病史,可能是糖尿病膀胱病变引起的尿潴留。停止腹穿放水改为导尿,结果缓慢放出4000毫升尿液,诊断明确,处置有效。

解读:长期高血糖毒性作用,可以损害支配膀胱和尿道神经的反射弧,导致膀胱逼尿肌收缩无力,对尿量的增减感觉不敏感,另一方面是尿道括约肌收缩功能加强,对抗了协同排尿机制,致使有尿排不出。早期表现为残余尿量增加,排尿时间延长。晚期出现排尿费力,尿排不尽,尿失禁,大量尿液潴留在膀胱而没有尿意。有报告膀胱胀大的能容纳5 0 0 0毫升尿液,压迫下肢静脉和淋巴回流障碍,导致下肢和阴囊水肿。本例误诊原因,一是对“腹水”原因缺乏分析,只是想到肾功能衰竭,没有想到糖尿病膀胱病变也会引起如此严重的尿潴留;二是过分轻信b超的诊断,只想到腹部有水就是腹水,没有想到还有其他原因。

由上述几个病例可以看出,糖尿病患者如出现三叉神经痛,可能由饮食控制严格导致维生素b1摄入不足引起,补充维生素b1就能明显改善症状;出现足踝溃疡不一定就是糖尿病的并发症周围神经病变,也可能是由于下肢静脉曲张所致,处理静脉曲张后溃疡就能愈合;而出现腹水也不一定就是糖尿病肾病导致的尿毒症引起的,有可能因为糖尿病膀胱病变,简单导尿即有效。诊断明确后,处理方法既简单又有效,但关键还是本文开头那句话:“不怕不知道,就怕想不到”。医生在为患者诊断时,要跳出常规思维,灵活联想多种可能情况, “大胆假设,小心求证”;患者在述说病史和症状时,特别常规普遍的东西可不提或少提,因为这些医生多数能想到,反而是一些特殊的情况可向医生叙述,供医生参考。当医生提出一些感觉奇怪的治疗方法时,也不要盲目排斥,可抱着试试的心理接受,并静观其效。来源:糖尿病住友杂志 李长玉 韩臻旭

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